Міністерство охорони здоров'я затвердило наказ 722, який визначає новий алгоритм дій лікування та надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з коронавірусною інфекцією.
Ми надаємо стислий конспект наказу, пояснюємо основні моменти, а також акцентуємо на тому, які цей наказ має недоліки.
Нас проконсультували щодо алгоритму МОЗ:
- лікар-інтерніст Руслан Буяновський,
- лікар-хірург Владислав Демко.
Екстрена медична допомога для пацієнтів з COVID-19
Якщо ви підозрюєте у себе коронавірус і звернулись за екстреною медичною допомогою, насамперед, вас опитає диспетчер "швидкої".
Нагадуємо, що основними симптомами COVID-19 є висока температура, задуха, сухий кашель та відчуття загального нездужання.
 |
| Українська правда. Інфографіка на основі даних ВООЗ |
Ви в зоні ризику, якщо за 14 днів до появи симптомів контактували з особою, яка має підтверджений випадок COVID-19, або мандрували країною, де є спалах захворювання.
В такому разі, ви маєте пройти тест на наявність COVID-19.
Також у деяких регіонах, наприклад, Києві, починають тестувати на коронавірус всіх з пневмонією.
Проте важливо розуміти, що тепер у нас є зараження в середині країни і це ускладнює відстеження всіх можливих контактів.
Яку інформацію повинен зібрати диспетчер під час опитування:
- визначити ознаки невідкладного стану;
- виявити симптоми, які вказують на наявність COVID-19;
- зібрати інформацію щодо можливих подорожей та контакту з хворим на COVID-19;
- отримана диспетчером інформація повністю передається бригаді;
- людині, яка телефонує, надаються рекомендації, які допоможуть знизити ризики інфікування бригади швидкої допомоги.
Якщо під час опитування відсутні покази до виїзду бригади, то пацієнту надаються відповідні рекомендації.
У разі показів: бригада, застосовуючи засоби індивідуального захисту, проводить обстеження, встановлює попередній діагноз та ступінь важкості захворювання і вирішує, чи є покази до госпіталізації.
Чіткого наказу, чи має бригада "швидкої" тестувати на коронавірусну інфекцію, немає.
Проте головний санітарний лікар Віктор Ляшко стверджував, що мобільні бригади центральних райлікарень будуть приїздити до хворих з підозрою на коронавірус, щоб робити забір матеріалів для проведення аналізів.
"Ця бригада має приїжджати додому до людей, у яких буде підозра на коронавірусну хворобу, для забору зразків для проведення досліджень у вірусологічній лабораторії, – пояснював Ляшко.
Якщо показів до госпіталізації немає, вам нададуть поради по самоізоляції та рекомендуватимуть звернутись до сімейного лікаря (а при відсутності сімейного лікаря – до регіональної/національної гарячої лінії COVID-19).
 |
Довідка: в наказі немає чіткого визначення, як довго має тривати самоізоляція для хворої людини, та які критерії її припинення.
За даними Центру з контролю та захворювань США (CDC) та товариства інфекційних захворювань США (IDSA), хворі на COVID-19 можуть припинити самоізоляцію, коли:
- лихоманка спала без застосування жарознижувальних засобів;
- полегшились респіраторні симптоми (кашель, задуха);
- 2 тести ПЛР, зібрані з інтервалом понад 24 години, – негативні.
Це стратегія, яка базується на тестуванні.
Стратегія, яка базується не на тестуванні, така:
- з моменту появи симптомів пройшло не менш як 7 днів;
- з моменту покращення симптомів (температура нормалізувалась без жарознижувальних, полегшились респіраторні симптоми) пройшло не менш як 3 дні.
Пацієнти, у яких наявні покази до госпіталізації, транспортуються бригадою екстреної медичної допомоги у визначений у регіоні заклад охорони здоров’я.
Як зрозуміти, чи я контактна особа?
Згідно з наказом 722, контактна людина це:
- пацієнт проживає в одному домогосподарстві (квартирі, будинку) з хворим на COVID-19 і мав прямий фізичний контакт з хворим (наприклад, через рукостискання);
- пацієнт мав незахищений контакт (без використання засобів індивідуального захисту) із слизовими виділеннями з дихальних шляхів хворого на COVID-19 (наприклад, на вас накашляли, чи ви доторкнулись руками до використаних серветок);
- пацієнт контактував із хворим(и) на COVID-19 на відстані до 1 метру протягом 15 хвилин і більше, за умови НЕ використання відповідних засобів індивідуального захисту, або з підозрою щодо неправильного їх використання (наприклад, порушення цілісності рукавичок);
- 2 людини перебували у закритому середовищі (наприклад, аудиторія, кімната для засідань, зал очікування закладу охорони здоров’я) із хворим на COVID-19 протягом 15 хвилин і більше на відстані менше 1 метру.
Також контактиними вважаються працівники закладів охорони здоров’я, що підпадають під наступні визначення:
1) медичний працівник або інша особа, яка надає медичну допомогу або проводить догляд за хворим на COVID-19;
2) працівники лабораторій, які обробляють зразки з дихальних шляхів отримані від хворих на COVID-19;
3) працівники патологоанатомічних/судово-медичних бюро/відділень, які безпосередньо приймали участь у розтині тіла, в тому числі взятті зразків для проведення ПЛР дослідження навіть за умови використання відповідних ЗІЗ.
Як має діяти бригада
Бригада "швидкої" має використовувати необхідні засоби індивідуального захисту під час огляду, надання допомоги та транспортування пацієнта з підозрою або підтвердженим діагнозом на COVID-19.
Також персонал бригади має дотримуватись порядку одягання та знімання спецзасобів.
До приїзду:
- отримати інформацію від диспетчера;
- підготувати необхідний комплект засобу індивідуального захисту;
- підготувати необхідний набір для проведення обстеження та надання екстреної медичної допомоги.
При первинному огляді пацієнта:
- дотримуватися безпечної дистанції (понад 2 м);
- визначити рівень свідомості; оцінити дихання, колір шкірних покривів;
- запропонувати пацієнту одягнути маску.
При опитуванні пацієнта використовується стратегія SAMPLE:
- S – Symptoms – Симптоми.
- A – Allergies – Алергічні реакції.
- M – Medications – Медикаменти.
- P – Past Medical History – Попередній медичний анамнез.
- L – Last Oral Intake – "Ланч" (останнє вживання їжі та рідини). Деколи сюди включають і дату останньої менструації (Last Menstrual Cycle).
- E – Events Leading Up To Present Illness / Injury – Події, які призвели до виникнення цього захворювання чи пошкодження.
Під час транспортування:
- повідомити лікарню про транспортування пацієнта;
- при можливості дотримувати необхідної відстані до пацієнта;
- члени сім’ї не повинні транспортуватись з пацієнтом, якщо це можливо;
- якщо пацієнта супроводжують інші особи, вони повинні одягнути захисну маску.
Госпіталізація пацієнта необхідна, якщо можна спостерігати:
- біль в грудній клітці; задишка в спокої;
- ціаноз (синюшний колір шкіри та слизових оболонок);
- порушення свідомості; ознаки дихальної недостатності;
- інші ознаки, що свідчать про критичний стан пацієнта.
Якщо у пацієнта присутні ознаки вірусного захворювання, життєві показники в межах норми та відповідно відсутні загрозливі ознаки згадані вище, варто рекомендувати залишатися вдома, водночас необхідно повідомити про це сімейного лікаря.
У випадку, якщо окрім ознак вірусного захворювання, є хоча б одна ознака вказана вище, пацієнта слід госпіталізувати у визначений заклад охорони здоров’я, дотримуючись всіх необхідних заходів спрямованих на запобігання зараженню.
Яких пацієнтів можна лікувати амбулаторно
Пацієнтів із легкою формою захворювання, які не належать до груп ризику розвитку ускладнень від COVID-19, рекомендовано лікувати амбулаторно (в домашніх умовах).
Переводити на амбулаторне лікування також будуть пацієнтів, які одужують, і вже не потребують цілодобового нагляду.
Пацієнти, яким заборонено надавати медичну допомогу та проводити догляд в амбулаторно-поліклінічних умовах – це люди, які мають:
- тяжкі хронічні захворювання легень і серцево-судинної системи;
- ниркову недостатність;
- імуносупресивні стани (первинний і вторинний імунодефіцити);
- тяжкі алергічні захворювання або стани;
- аутоімунні захворювання.
Пацієнти з наступними симптомами не можуть лікуватись амбулаторно:
- ядуха;
- утруднене дихання;
- збільшення частоти дихальних рухів більше фізіологічної норми;
- кровохаркання;
- шлунково-кишкові симптоми (нудота, блювання, діарея);
- зміни психічного стану (сплутаність свідомості, загальмованість).
Легкий перебіг захворювання це:
- невисока гарячка (до 38°С), що добре контролюється прийомом жарознижувальних препаратів;
- нежить;
- сухий кашель без ознак дихальної недостатності (таких як утруднене дихання, збільшення частоти дихальних рухів, кровохаркання);
- відсутність шлунково-кишкових проявів (нудота, блювання та/або діарея);
- відсутність змін психічного стану (порушення свідомості, млявість).
Рішення щодо медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах приймає лікар з надання первинної медичної допомоги після клінічної оцінки стану пацієнта та оцінки безпеки домашнього середовища пацієнта, шляхом проведення опитування.
Якщо пацієнт звернувся до сімейного лікаря дистанційно:
- лікар проводить оцінку стану пацієнта;
- якщо пацієнт має легкі симптоми перебігу захворювання – лікар надає рекомендації щодо самоізоляції, лікування у разі погіршення стану;
- якщо у пацієнта важкий перебіг захворювання – лікар з надання первинної медичної допомоги надає рекомендацію виклику екстреної медичної допомоги за номером 103.
Стаціонарне лікування пацієнтів з COVID-19
Пацієнти з підозрою або підтвердженим діагнозом на COVID-19 мають госпіталізуватись у таких випадках:
- ознаки пневмонії та/або дихальної недостатності (збільшення частоти дихальних рухів вище фізіологічної норми, кровохаркання, показник насичення крові киснем при вимірюванні пульсоксиметром ≤ 93%)
- рентгенологічно підтверджена пневмонія;
- наявність клініко-інструментальних даних гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС);
- наявність клініко-лабораторних даних сепсису та/або септичного шоку (синдрому системної запальної відповіді);
- наявність клініко-лабораторних даних органної/системної недостатності окрім дихальної;
- пацієнти, незалежно від тяжкості стану, які належать до групи ризику розвитку ускладнень: тяжкий перебіг артеріальної гіпертензії, декомпенсований цукровий діабет, імуносупресивні стани, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, ниркова недостатність, аутоімунні захворювання, тяжкі алергічні хвороби, цереброваскулярні захворювання в стадії декомпенсації), онкологічні захворювання;
- пацієнти незалежно від тяжкості стану, в яких відзначається підвищення температури вище 38°С, що погано піддається корекції (тимчасове, не більше ніж на 1-1,5 години зниження на тлі прийому жарознижувальних препаратів з наступним її підвищенням).
Найважливіше, потрібно зрозуміти, що не існує специфічного лікування проти COVID-19.
Наразі проводяться лише клінічні дослідження препаратів, які потенційно можуть лікувати коронавірусну інфекцію.
У деяких країнах, при тяжкому перебігу пневмонії, в комплексі лікування застосовуються протималярійні (хлорохін, гідроксихлорохін), антиретровірусні препарати (лопінавір/ритонавір) та рекомбинантні моноклональні антитіла до людського рецептору інтерлейкіну-6. Однак, переконливі доказові дані щодо ефективності застосування даних препаратів відсутні.
Ризики: згідно з новим законом, який Верховна Рада підтримала 30 березня, лікарі можуть призначати препарати з недоказової ефективністю за умовою отримання інформованої згоди пацієнта.
Проте з ци м законом тепер є ризик, що некомпетентний експерт МОЗ може затвердити некоректний та неефективний протокол.
Заангажований спеціаліст складатиме протокол в інтересах фарми, а не пацієнта.
Препаратами з недоведеною ефективністю є всі препарати проти COVID-19, тому що вони лише на фазі дослідження.
30 березня FDA видало постанову, в якій дозволяє використання гідроксихлорохіну та хлорохін фосфату для деяких груп пацієнтів в лікарнях, важливо розуміти, що цей дозвіл базується не на клінічних дослідженнях, і наскільки таке лікування безпечне та ефективне нам лише доведеться дізнатись.
При цьому, у наказі, за оцінкою лікаря-хірурга Владислава Демко, бракує ключових рекомендації щодо інфекційного контролю та запобігання поширенню вірусу.
"Не зазначено розділення на зони – на чисту, проміжну та брудну.
Також рекомендується госпіталізація всіх хворих з хронічними захворюваннями та ознаками ГРВІ.
Але поки буде підтверджуватись аналіз ПЛР, вони будуть з потенційно зараженими людьми. Так, інфекційне відділення забезпечує бокси, але їх не вистачить найближчим часом", – каже лікар.
А саме на профілактиці поширення та своєчасній підтримуючи терапії робить акцент Центр з контролю та профілактики США
***
Це вже третій наказ, який затвердує міністерство.
Серед основних недоліків – туманно розписаний маршрут пацієнта.
Немає чіткого алгоритму дій для сімейних лікарів.
Немає чітких критеріїв тестування, та того, хто саме має це тестування проводити.
Це може виснажити медиків та систему охорони здоров'я ще до піку епідемії в Україні.
Приклад більш чіткого алгоритму:
 |
